Per richiedere il riconoscimento o l'accreditamento per l'erogazione di corsi di formazione per esecutori BLSD, compilare la seguente form. Tags: blsdAccreditamentoDati anagrafici Rappresentante legale Il/la sottoscritto/a * Indicare il nome e il cognome. Nato/a a * Indicare il Comune di nascita. Provincia di * Indicare la Provincia di nascita o la sigla dello Stato estero di nascita. Il * Giorno Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mese MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Anno Anno1934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006 Indicare la data di nascita. Residente a * Comune, Via/piazza, n. civ., CAP, Comune, Provincia. Codice fiscale n. * Indicare il CF. Documento di identità * Inserire una scansione di un documento di identità in corso di validità.I file devono pesare meno di 5 MB.Tipi di file permessi: jpg jpeg pdf. In qualità di legale rappresentante dell'Associazione/impresa/ente di seguito descritta, chiede il rilascio dell' riconoscimento/accreditamento per erogare corsi di formazione per esecutori BLSD. Dati scuola di formazione per la scuola di formazione avente forma giuridica di * - Scegliere -SocietàAssociazioneAltro Indicare la forma giuridica della scuola di formazione per la quale si richiede il riconoscimento/accrediamento. n. REA * Indicare il numero di REA. Specificare * Indicare la forma giuridica della scuola, se non ricompresa tra quelle sopra riportate. Denominazione/ragione sociale * Indicare la Denominazione o ragione sociale. Codice fiscale esclusivo dell'Associazione/impresa/ente * Partita IVA esclusiva dell'Associazione/impresa/ente * Indicare la Partita IVA. Sede legale * Comune, Via/Piazza, n. civico, CAP, Provincia. Telefono * Indicare il n. di telefono. e-mail * Indicare l'indirizzo di posta elettronica. PEC * Indicare l'indirizzo di posta elettronica CERTIFICATA (se non esistente, in caso di associazione, ripetere l'indirizzo email ordinario). Sede operativa SE DIVERSA dalla sede legale: indicarne l'indirizzo (Comune, via/piazza, n. civico, CAP, Provincia). Telefono sede operativa Indicare il telefono della sede operativa, se presente. A tale scopo, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del d.P.R. 28.12.2000 n. 445 e s.m.i., in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi dichiara ai sensi dell'art. 47 D.P.R. 445/2000, DICHIARA ch la struttura si avvale della collaborazione del seguente direttore scientifico, laureato in medicina e chirurgia, responsabile della rispondenza dei corsi ai criteri dell'accordo Stato/Regioni del 30 luglio 2015, del quale si allega dichiarazione firmata di accettazione dell'incarico e documento di identità; Dati anagrafici Direttore scientifico Il/la sottoscritto/a * Indicare il nome e il cognome. Nato/a a * Indicare il Comune di nascita. Provincia di * Indicare la Provincia di nascita o la sigla dello Stato estero di nascita. Il * Giorno Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mese MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Anno Anno1934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006 Indicare la data di nascita. Residente a * Comune, Via/piazza, n. civ., CAP, Comune, Provincia. Codice fiscale n. * Indicare il CF. Telefono * Indicare il telefono del Direttore scientifico. Il Direttore scientifico DICHIARA di accettare l'incarico * Accetta l'incarico Documento di identità * Inserire una scansione di un documento di identità in corso di validità.I file devono pesare meno di 5 MB.Tipi di file permessi: jpg jpeg pdf. Si avvale della collaborazione dei seguenti n. 5 (o più) istruttori certificati Nome e cognomeData di nascitaResidenzae-mailSituazione formativa*Numero di brevettoData rilascio del brevettoRemove action Nome e cognome Data di nascita Giorno 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mese GenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Anno 1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 Residenza e-mail Situazione formativa * Ha svolto almeno 3 corsi negli ultimi 12 mesi Numero di brevetto Data rilascio del brevetto Giorno 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mese GenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Anno 1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 Indicare almeno 5 istruttori certificati. Dichiara inoltre: 1. * di disporre di una struttura organizzativa per le funzioni di segreteria e di registrazione delle attvità; 2. * di disporre di materiale e attrezzature necessari per lo svolgimento tecnico-pratico del corso BLSD; 3. * di disporre di un manuale didattico che segua le ultime raccomandazioni ILCOR (allegare file, se non caoperto da copyright, altrimenti motivare la mancata allegazione nel riquadro sottostante inserendo anche il link dal quale scaricare il manuale); Manuale didattico Allegare manuale didattico se non coperto da copyright.I file devono pesare meno di 15 MB.Tipi di file permessi: pdf zip. In caso di non pubblicabilità del manuale indicarne le motivazioni ed il link dal quale scaricarlo che la struttura: 4. è già riconosciuta/accreditata da (elencare le Regioni ed i relativi provvedimenti) Regioni e relativi provvedimenti Indicare le Regioni presso le quali si è già accreditati e i relativi provvedimenti. 5. * che i corsi saranno svolti direttamente dall'associazione/impresa/ente di cui si chiede l'accreditamento e sotto sua diretta responsabilità, limitando la collaborazione di soggetti collettivi terzi alla mera messa a disposizione di locali e/o funzioni di segreteria/registrazione delle attività. 6. * che il rapporto di collaborazione degli istruttori è direttamente configurato con la scuola di formazione della quale si chiede l'accreditamento Privacy si no Si autorizza ai fini del trattamento dei dati personali raccolti ai sensi degli articoli 13 e 14 del GDPR 679/2016. Si informa che i dati personali (relativi a persone fisiche) da Lei forniti saranno trattati, da parte di Regione Abruzzo, adottando le misure idonee a garantirne la sicurezza e la riservatezza, nel rispetto della normativa sopra richiamata. I dati raccolti vengono trattati per l'esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all'esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento ai sensi dell’art. 6 del Regolamento. Il trattamento dei dati sarà effettuato sia manualmente sia con l'ausilio di mezzi elettronici, o comunque automatizzati, e comprendono, nel rispetto dei limiti e delle condizioni poste dal GDPR, tutte le operazioni, o complesso di operazioni, previste dallo stesso regolamento con il termine "trattamento". I dati personali raccolti non saranno oggetto di diffusione o comunicazione a terzi, se non nei casi previsti dalla informativa e/o dalla legge e, comunque, con le modalità da questa consentite. 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