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Richiesta di riconoscimento / accreditamento per l'erogazione di corsi di formazione per esecutori BLSD

Per richiedere il riconoscimento o l'accreditamento per l'erogazione di corsi di formazione per esecutori BLSD, compilare la seguente form.

Dati anagrafici Rappresentante legale
Indicare il nome e il cognome.
Indicare il Comune di nascita.
Indicare la Provincia di nascita o la sigla dello Stato estero di nascita.
Indicare la data di nascita.
Comune, Via/piazza, n. civ., CAP, Comune, Provincia.
Indicare il CF.
Inserire una scansione di un documento di identità in corso di validità.
I file devono pesare meno di 5 MB.
Tipi di file permessi: jpg jpeg pdf.

In qualità di legale rappresentante dell'Associazione/impresa/ente di seguito descritta, chiede il rilascio dell' riconoscimento/accreditamento per erogare corsi di formazione per esecutori BLSD.

Dati scuola di formazione
Indicare la forma giuridica della scuola di formazione per la quale si richiede il riconoscimento/accrediamento.
Indicare il numero di REA.
Indicare la forma giuridica della scuola, se non ricompresa tra quelle sopra riportate.
Indicare la Denominazione o ragione sociale.
Indicare la Partita IVA.
Comune, Via/Piazza, n. civico, CAP, Provincia.
Indicare il n. di telefono.
Indicare l'indirizzo di posta elettronica.
Indicare l'indirizzo di posta elettronica CERTIFICATA (se non esistente, in caso di associazione, ripetere l'indirizzo email ordinario).
SE DIVERSA dalla sede legale: indicarne l'indirizzo (Comune, via/piazza, n. civico, CAP, Provincia).
Indicare il telefono della sede operativa, se presente.

A tale scopo, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del d.P.R. 28.12.2000 n. 445 e s.m.i., in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi dichiara ai sensi dell'art. 47 D.P.R. 445/2000,

DICHIARA

ch la struttura si avvale della collaborazione del seguente direttore scientifico, laureato in medicina e chirurgia, responsabile della rispondenza dei corsi ai criteri dell'accordo Stato/Regioni del 30 luglio 2015, del quale si allega dichiarazione firmata di accettazione dell'incarico e documento di identità;

Dati anagrafici Direttore scientifico
Indicare il nome e il cognome.
Indicare il Comune di nascita.
Indicare la Provincia di nascita o la sigla dello Stato estero di nascita.
Indicare la data di nascita.
Comune, Via/piazza, n. civ., CAP, Comune, Provincia.
Indicare il CF.
Indicare il telefono del Direttore scientifico.
Inserire una scansione di un documento di identità in corso di validità.
I file devono pesare meno di 5 MB.
Tipi di file permessi: jpg jpeg pdf.
Si avvale della collaborazione dei seguenti n. 5 (o più) istruttori certificati
Nome e cognomeData di nascitaResidenzae-mailSituazione formativa*Numero di brevettoData rilascio del brevettoRemove action
Indicare almeno 5 istruttori certificati.

Dichiara inoltre:

Allegare manuale didattico se non coperto da copyright.
I file devono pesare meno di 15 MB.
Tipi di file permessi: pdf zip.

che la struttura:

Indicare le Regioni presso le quali si è già accreditati e i relativi provvedimenti.
Si autorizza ai fini del trattamento dei dati personali raccolti ai sensi degli articoli 13 e 14 del GDPR 679/2016. Si informa che i dati personali (relativi a persone fisiche) da Lei forniti saranno trattati, da parte di Regione Abruzzo, adottando le misure idonee a garantirne la sicurezza e la riservatezza, nel rispetto della normativa sopra richiamata. I dati raccolti vengono trattati per l'esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all'esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento ai sensi dell’art. 6 del Regolamento. Il trattamento dei dati sarà effettuato sia manualmente sia con l'ausilio di mezzi elettronici, o comunque automatizzati, e comprendono, nel rispetto dei limiti e delle condizioni poste dal GDPR, tutte le operazioni, o complesso di operazioni, previste dallo stesso regolamento con il termine "trattamento". I dati personali raccolti non saranno oggetto di diffusione o comunicazione a terzi, se non nei casi previsti dalla informativa e/o dalla legge e, comunque, con le modalità da questa consentite. L'interessato ha il diritto di conoscere, correggere, aggiornare i dati personali che lo riguardano o di chiederne la cancellazione entro i limiti stabiliti dall’art. 17 del Regolamento europeo.
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