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COVID-19 - Manifestazione di interesse vaccinazione

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Indicare la ASL in cui opera il proprio medico di famiglia.
Indicare se lo scrivente è un ospite di una RSA o Casa di riposo.
Dati anagrafici
Indicare il proprio nominativo.
Inserire il proprio cognome.
inserire la propria data di nascita.
Inserire il proprio codice fiscale.
Indicare la propria email.
+39
Indicare il proprio numero di cellulare nel formato: xxxyyyyyyy.
Datore di lavoro - Luogo - Mansione
Indicare il proprio datore di lavoro.
Indicare il nome del datore di lavoro. Ad es: "Casa di Cura Villa Arzilla" oppure "RA giardino in fiore".
Indicare la ASL nel territorio della quale si presta servizio.
Indicare la ASL all'interno della quale si presta servizio.
Indicare il Presidio Ospedaliero presso il quale si presta servizio o la dicitura Territorio.
Indicare il Presidio Ospedaliero presso il quale si presta servizio o la dicitura Territorio.
Indicare il Presidio Ospedaliero presso il quale si presta servizio o la dicitura Territorio.
Indicare il Presidio Ospedaliero presso il quale si presta servizio o la dicitura Territorio.
Indicare la propria mansione.
Indicare la propria mansione.
Dati RSA - Struttura - Casa di riposo
Scrivere una il nome della struttura o parte di esso.
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